Introducción a la guía práctica: marcadores bioquímicos cardíacos.
J. I. A. Soler Díaz.
Médico. Especialista en Análisis Clínicos.
Área 14 del Mapa Sanitario Valenciano. Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat.
Hemos tratado de hacer una Guía práctica y útil, de manejo de resultados de los marcadores Bioquímicos Cardíacos, con el fin de poder facilitar el diagnóstico de una Lesión Miocárdica, para su más correcto tratamiento.
En el Laboratorio de nuestro Hospital comenzamos a hacer mediciones de los nuevos marcadores cardíacos (Troponina I y T) en el año 1994.
Hemos trabajado con la Troponina T, la troponina I, la Mioglobina, la CK-MB masa, etc.
Publicamos un libro en el año 1996: “Nuevos Marcadores Bioquímicos Cardíacos en el Infarto Agudo de Miocardio. Casos Clínicos”. En él se estudia la Troponina I, la CK-MB masa y actividad, la CK Total, el Índice de Corte y la Mioglobina.
En estos momentos, año 2002, hay muchos Laboratorios de Análisis Clínicos, de Hospitales, en España, que aún no efectúan estas mediciones y basan su perfil analítico cardíaco en determinaciones tradicionales, como la CK Total, La CK-MB actividad, la GOT y la LDH.
Los Laboratorios de Análisis Clínicos que ya efectúan la dosificación de los nuevos parámetros se encuentran, a veces, con un problema: la variedad en la Interpretación Clínica de éstos Datos de Laboratorio, los parámetros que se solicitan, cuando se piden y cuantas veces se piden.
Es importante encontrar Marcadores de Lesión Miocárdica más precoces, más sensibles y con una mayor especificidad.
Mientras tanto, hemos de conformarnos con lo que tenemos, que ya es mucho.
Tenemos que aprender a utilizar la información clínica que nos brinda estos nuevos Marcadores Cardíacos.
Es por esto, repetimos, el haber confeccionado esta Guía práctica de manejo de resultados de los Marcadores Bioquímicos Cardíacos, para el Diagnóstico de la Lesión Miocárdica Obstructiva Mayor y Menor, y las no obstructivas: Miopericarditis.
En la actualidad, debemos replantearnos una serie de conceptos, que se llevan manejando desde hace “mucho tiempo”, con respecto a la Lesión Miocárdica Aguda.
Hemos de manejar combinaciones útiles y prácticas de los Marcadores Bioquímicos Cardíacos:
Preferiblemente: Mioglobina, Troponina I (2ª generación), CK Total, CK-MB masa, Índice de Corte, PCR y LDH.
En un Servicio de Puertas de Urgencia, se pueden utilizar la Mioglobina, la Troponina I y la LDH. Estos tres parámetros son suficientes para diagnosticar un Síndrome Coronario Agudo.
El seguimiento de este Síndrome Coronario Agudo, en las Unidades Médicas de Vigilancia y Cuidados Intensivos, se debe hacer con todos los parámetros del perfil analítico cardíaco mencionado al principio.
La incorporación reciente de la Proteína C Reactiva Ultrasensible (reactante de fase aguda y marcador de inflamación, junto con el fibrinógeno), puede ayudar mucho en el pronóstico de la lesión miocárdica crónica y aguda.
La sensibilidad de las Troponinas ha aumentado muchísimo, con respecto al año 1996. Antes, era raro poder captar una Angina Inestable con este reactivo, frente a la cantidad de Infartos Agudos de Miocardio que sí se diagnosticaban.
Hoy día, debido al aumento de la sensibilidad de la troponina I y T, hemos de pensar, que cuando éstas son positivas, estamos frente a una Lesión Aguda Miocárdica, ya sea: una Angina Inestable (y su variedad de Prinzmetal), una Miopericarditis o un Infarto Agudo de Miocardio (IAM), etc.
Cuanto más grave y extenso sea el Daño Miocárdico, más altos serán los valores de la Troponina.
Cuanto menos severo sea el daño Miocárdico, menos elevados serán los valores de la Troponina.
La Troponina I, ofrece un ruido analítico desde 0.03 ng/mL, siendo normal hasta 0.08 ng/mL en personas sanas.
A partir de 0.10 ng/mL, nos encontramos con una positividad que implica daño Celular Miocárdico Menor y temporal, que puede derivar a una Daño Mayor y permanente (infarto agudo de miocardio o IAM).
A partir de 1.00 ng/mL, podríamos afirmar, sin temor a equivocarnos, que estamos frente a un daño Miocárdico Mayor (necrosis miocárdica, independientemente de la causa, obstructiva o no, que la ha provocado).
Por último, debemos repasar una serie de conceptos, antes de seguir adelante, el grado de lesión Miocárdica causada por una obstrucción coronaria depende de:
· El territorio irrigado por el vaso lesionado.
· La obstrucción completa o no del mismo.
· La duración de la oclusión coronaria.
· La cantidad de sangre suministrada por los vasos colaterales al tejido afectado.
· La necesidad de oxígeno del miocardio, cuyo aporte sanguíneo se ve súbitamente reducido.
· Los factores naturales que pueden producir una lisis espontánea y precoz del trombo oclusivo o no.
· La suficiencia de la perfusión miocárdica en la zona del infarto, cuando se restablece el flujo en la arteria coronaria obstruida.
Los mecanismos por los cuales se presenta una angina inestable son:
· Formación de un trombo no oclusivo (a menudo plaquetario) sobre una placa aterosclerótica fisurada.
· Obstrucción dinámica, bien por espasmo de arteria coronaria epicárdica (angina variante de Prinzmetal), bien por vasoconstricción anormal de la microcirculación coronaria, como en la angina microvascular.
· Estrechamiento luminal orgánico grave, tal como ocurre en la reestenosis tras una IPC.
· Inflamación arterial que favorece la trombosis.
· Aumento de la necesidad de oxígeno por el miocardio, debido a situaciones tales como la taquicardia.
Definimos la Angina Inestable, variante de Prinzmetal, como episodios recidivantes y prolongados de isquemia grave causados por el espasmo intermitente y localizado de una arteria coronaria.
Cerca de las ¾ partes de los enfermos presentan una oclusión fija (con un diámetro luminal equivalente al 50 a 70% del normal) a 1 cm del lugar del espasmo.
La Angina de Pecho Estable, se desencadena en condiciones de esfuerzo físico, durante las emociones, o durante la digestión o por acción del frío y se alivia con el reposo y la acción de vasodilatadores coronarios (nitroglicerina: solinitrina).
Definimos Infarto (del latín: “infartus”, relleno), como una porción del parénquima privada súbitamente de circulación sanguínea por obstrucción de vasos arteriales y al conjunto de fenómenos morbosos (isquemia Þ necrosis) consecutivos a esta obstrucción.
Por tanto, hemos de empezar a pensar que un episodio de Angina Inestable es un “MICROINFARTO Agudo de Miocardio”, que ocasiona Daño Celular Miocárdico Menor y que puede positivar o no la Troponina, dependiendo de la mayor o menor sensibilidad de esta (casas comerciales del reactivo) y de la duración del episodio.
Un MICROINFARTO (Daño Miocárdico Menor: Angina Inestable) puede derivar a un Infarto Agudo de Miocardio (IAM: Daño Miocárdico Mayor).
Hemos de redefinir el concepto de un episodio agudo de Angina Inestable con Daño Celular, como un “microinfarto” o daño Miocárdico Menor o Síndrome Coronario Agudo.
La Troponina es un marcador predictivo de infarto agudo de miocardio (IAM) en la Angina Inestable y de muerte en la necrosis miocárdica (infarto agudo de miocardio o IAM).
Un factor pronóstico, que puede predecir éstas posibilidades es el aumento de los valores (4.1 veces) sobre la normalidad, de la Proteína C Reactiva Ultrasensible.
Una Angina Inestable, con una cifra de Proteína C Reactiva Ultrasensible (PCR) Ultrasensible, aumentada (4.1 veces el valor sobre la normalidad), tiene mal pronóstico en las siguientes horas o días.
El cardiocito proporciona Troponina a la sangre a través de su membrana (Troponina del citosol), en personas sanas (0.03 a 0.08 ng/mL).
A partir de 0.10 ng/mL, comprendemos que existe una digestión proteolítica por enzimas lisosómicas, sin ruptura de la membrana, con aumento de los valores de Troponina en sangre.
Cifras mayores de Troponina en sangre (> 1ng/mL), implican una ruptura de la membrana celular del cardiocito y un daño Miocárdico Mayor: Necrosis MiocárdicaCAPÍTULO 1.1. MARCADORES SÉRICOS BIOQUÍMICOS CARDÍACOS. LA MIOGLOBINA.
J. I. A. Soler Díaz, M. Garrido Fernández, R. Navarro Castelló, J. Díaz Torres.
La Mioglobina (Myo).
La Mioglobina (Myo), es una proteína monomérica de peso molecular relativamente bajo (17800 daltons), que fija el oxígeno del músculo estriado (cardíaco y esquelético).
Es incapaz de ceder oxígeno, excepto en situaciones de tensión de oxígeno extremadamente bajas.
Su función fisiológica más probable, actualmente en discusión, consiste en facilitar la difusión de oxígeno en la célula muscular.
Aunque la Mioglobina (Myo) es un indicador diagnóstico de IAM, no es un marcador específico, pues el daño músculo – esquelético, incluso el ejercicio extremo, puede conducir a la cesión de cantidades medibles de Myo en la circulación.
Tras una necrosis del músculo esquelético y cardíaco, se produce un aumento de la concentración sérica; no presenta, pues, especificidad miocárdica.
Su principal ventaja radica en la rapidez de su elevación en sangre, siendo actualmente la prueba diagnóstica más precoz del Infarto Agudo de Miocardio.
Aparece de 2 a 3 horas después del accidente isquémico, siendo útil, por tanto, entre otras consideraciones clínicas y electrocardiográficas, para tomar una decisión terapéutica importante, como, por ejemplo, la instauración de un tratamiento fibrinolítico.
La Mioglobina (Myo) alcanza la máxima concentración entre las 6 – 8 – 12 horas después del inicio de la crisis y vuelve a la normalidad a las 24 a 36 horas después del inicio de los síntomas [se elimina con rapidez por la orina, siendo captada en Análisis Clínicos con las tiras de bioquímica seca de medición de Anormales en Orina. La medición de hematíes por lisis produce hemoglobina, variando el color de la tira. Este color también varía cuando hay hemoglobina. El modo distinguir la Hemoglobina de la Mioglobina en orina es mirar el Sedimento Urinario y observar si hay hematíes (Hemoglobina) o no (Mioglobina), o bien hacer una CK Total en suero y ver si está aumentada (rabdomiolisis)].
Facilita, también, la detección de una recidiva de infarto (REINFARTO), porque los niveles ascienden rápidamente (más que los de la CK MB masa). Por tanto, sirve para la monitorización de la evolución de la Lesión Cardíaca.
Nos proporciona información sobre una posible EXTENSIÓN de la NECROSIS MIOCÁRDICA, si sus cifras no vuelven a la normalidad en el tiempo estimado normal (24 a 36 horas después del IAM).
Los valores de Mioglobina (Myo) son más elevados en el hombre que en la mujer (por la diferencia de masa muscular), aumentando con la edad en ambos sexos (por la destrucción muscular).
Según Grenadier y otros autores, la sensibilidad de la Mioglobina (Myo) es del 100% desde la tercera hora tras el inicio de los síntomas de la necrosis miocárdica. Por tanto, presentaría un valor predictivo negativo importantísimo en el caso de no existir un IAM (100%).
Otras situaciones conocidas que producen aumento de Mioglobina (Myo) son la cirugía, la insuficiencia renal, las lesiones del músculo esquelético, choques eléctricos, distrofias musculares, rabdomiolisis y anoxia. También el ejercicio físico, sobre todo en individuos no entrenados.
Por tanto, la Mioglobina (Myo) no es un indicador específico de Daño Miocárdico y su valor específico es debido a su aparición precoz en sangre.
Con la instauración de la Reperfusión, las cifras de Mioglobina (Myo) se elevan más que sin esta.
Es muy importante, valorar que se de un INCREMENTO, o no, de la cifra inicial de Myo, en mediciones seriadas de esta.
Cuando un paciente entra en Urgencias, con un dolor precordial, y sospechamos un Síndrome Coronario Agudo, lo primero que hacemos es tumbarle en una cama y naturalmente no le dejamos hacer ejercicio.
Si dosificamos la Mioglobina (Myo), en un primer análisis, y es normal o elevada, debemos esperar de 1 hora a 2 horas, y repetir la dosificación en un segundo análisis. Si hay incremento de la Myo, hay razones suficientes para pensar que puede haber un Síndrome Coronario Agudo.
El intervalo de ensayo es de 0 a 900 ng/mL.
Posee una sensibilidad del 91%.
Con un valor predictivo negativo del 100%, en dos dosificaciones entre las 2 – 3 – 6 horas desde el inicio de los síntomas.
Es un marcador sensible para monitorizar reinfartos, mucho más útil (por la rapidez) que la CK MB masa. Recordemos que el paciente con un IAM está tumbado y no haciendo ejercicio, en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Los valores de referencia son: 85 – 90 ng/mL
Cinética de la Mioglobina (Myo).
Cinética de la Mioglobina en la fibrinolisis
Cinética de la Mioglobina en el infarto agudo de miocardio
Cinética de la Mioglobina en el Reinfarto de miocardio
Cinética de la Mioglobina en la valoración de la necrosis miocárdica
Fisiología de la hemoglobina y mioglobina.
La Troponina (Tn) es el complejo proteínico regulador de la función contráctil del músculo estriado.
Consta de tres componentes polipeptídicos distintos:
- Troponina C, que fija el Calcio (Ca).
- Troponina T (TnT), que liga el complejo troponina a la tropomiosina.
- Troponina I (TnI), que es la subunidad inhibidora del complejo troponina-tropomiosina.
Este complejo sirve para regular la interacción calcio-dependiente de actina y miosina, por eso juega un papel integral en la contracción muscular.
Cada una de estas tres subunidades de Troponina existe en diferentes isoformas, que son específicas del tipo de fibra muscular del que proceden.
LA TROPONINA I (TnI).
La Troponina I existe en tres formas moleculares distintas (isoformas), que son codificadas por tres genes distintos y corresponden a isotipos específicos encontrados en fibras de músculo rápidas, fibras de músculo lentas y corazón.
La Troponina I tiene 30 residuos extra en el amino terminal. Su secuencia de aminoácidos muestra aproximadamente un 40% de heterogeneidad con las dos isoformas musculares esqueléticas (rápida y lenta).
Es expresado en el atrio y ventrículo del corazón, contribuyendo, todo ello, a que este analito sea un marcador de laboratorio cardio-específico.
Esta isoforma cardíaca es cedida precozmente (3 a 4 horas) después de una Lesión Miocárdica Menor (Angina Inestable) o Mayor (infarto agudo de miocardio o IAM).
Persiste en plasma durante, al menos, 7 a 9 días. Se ha demostrado su eficiencia para el daño miocárdico, particularmente, en presencia de daño concomitante del músculo esquelético.
Debido a su cardioespecificidad es muy útil, por ejemplo, en el diagnóstico del daño miocárdico en los deportistas tras realizar un esfuerzo físico.
Hasta ahora, concentraciones elevadas de TnI se han encontrado solamente después del daño miocárdico (incluyendo la miopericarditis); por tanto, podemos decir, pues, que la TnI es absolutamente cardioespecífica.
La Troponina T (TnT).
La Troponina T ha sido considerada, junto a la Troponina I, como uno de los principales descubrimientos de actualidad para el diagnóstico precoz (elevación en sangre a las 4 a 6 horas del comienzo de los síntomas) de la Lesión Cardíaca, por su sensibilidad y especificidad.
Esta determinación está disponible, en el mercado, en sangre total, obteniéndose el resultado de una forma muy rápida. Nos proporciona un resultado cualitativo (positivo o negativo).
También está disponible la forma cuantitativa.
Intracelularmente, la Troponina, tanto la I como la T, existe en dos formas: una “miofibrilar” y otra “citosólica”, representando ésta última un 6.6% de la total.
Es la forma citosólica la que se libera después de un Daño Miocárdico Menor (Anginas Inestables). A partir de 0.1 ng/mL.
En personas sanas, podemos encontrar cifras desde 0.01 a 0.08 ng/mL.
La forma miofibrilar es liberada después de la necrosis miocárdica: Daño Miocárdico Mayor (IAM, Miopericarditis).
La Troponina T persiste en sangre más tiempo que la Troponina I (de 10 a 14 días), pero es un poco menos precoz.
La Troponina T aparece en sangre, de forma patológica, en pacientes dializados crónicos. Proviene del tejido muscular en regeneración (Trabajos 92 y 97 – S 126, S 127 Clinical Chemistry, Vol. 43, Nº 6, 1997).
También se positiva en sangre, en los accidentes cerebro-vasculares (AVC).
Por tanto, actualmente, es menos cardioespecífica que la TnI, pero indudablemente, tiene una gran validez para la demostración del Daño Miocárdico Mayor o Menor.
Las Troponinas T e I, cuando son positivas en la Angina Inestable (“microinfarto”), marcan un pronóstico desfavorable para el paciente, hacia un Daño Miocárdico Mayor: Necrosis Miocárdica por Infarto Agudo.
