viernes, 24 de noviembre de 2017
Como interaccionan los contaminantes ambientales con nosotros
Continuamos con las entradas dedicadas a los contaminantes ambientales, y una vez más será a través de una infografía para un mayor comprensión en el tema. Si en la anterior entrada vimos cómo llegaban esos contaminantes ambientales al ser humano, ahora veremos cómo interaccionan éstos con nosotros dependiendo del lugar donde nos encontremos, puesto que la exposición será diferente si trabajamos en una fábrica de reciclaje de equipos electrónicos o si estamos tumbados sobre el césped del parque de nuestro pueblo o ciudad. Hay que destacar que, una variación de la exposición a lo largo del día y la duración de la ésta a lo largo de toda la vida del individuo es importante para que haya un resultado negativo, que se traduzca en problemas de salud. Las rutas de exposición a contaminantes ambientales tiene lugar a través de tres vías, tal y como vemos en la siguiente imagen.
La población general estará expuesta a estos contaminantes dependiendo de las diferentes rutas de exposición. Hay muchos factores que se ven afectados por éstas, como por ejemplo dónde habita la población (campo o ciudad), tipo de trabajo o edad, etc.
En futuras entradas veremos cómo interaccionan estos contaminantes ambientales en el organismo y su impacto sobre alteraciones en nuestras células.
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domingo, 31 de julio de 2016
viernes, 5 de febrero de 2016
Identificacion de los escorpiones de importancia médica en la Argentina
Identificación de los escorpiones de importancia médica en la Argentina
Identification of scorpions with medical importance in Argentina
de Roodt, Adolfo Rafael1,2; Lanari, Laura Ceci1; Laskowicz, Rodrigo Daniel1; Costa de Oliveira, Vanessa2
1Área Investigación y Desarrollo, Instituto Nacional de Producción de Biológicos, Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr. Carlos G. Malbrán", Ministerio de Salud. Av. Vélez Sarsfield 563, CP 1281, CABA.
2Laboratorio de ToxiÂnopatología, Centro de Patología Experimental y Aplicada, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Uriburu 950, 5º Piso, CP 1114, CABA.
2Laboratorio de ToxiÂnopatología, Centro de Patología Experimental y Aplicada, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Uriburu 950, 5º Piso, CP 1114, CABA.
Recibido: 30 de noviembre de 2012
Aceptado: 31 de diciembre de 2012
Aceptado: 31 de diciembre de 2012
Resumen. Los escorpiones de importancia médica en el mundo pertenecen mayoritariamente a la familia Buthidae. En Argentina, los miembros de esta familia no son numerosos, siendo mucho mayor el número de especies de la familia Bothriuridae, cuyos miembros hasta el momento no revisten importancia médica. Dentro de los tres géneros de Buthidae que viven en el país, el género Tityus es el que posee especies cuya picadura e inoculación de veneno puede provocar accidentes severos. En general, la diferenciación entre Tityus trivittatus, el escorpión de mayor importancia médica de Argentina, respecto a otros escorpiones, es fácil en las provincias de la zona central del país. Sin embargo, las reglas a utilizar para la diferenciación entre escorpiones de importancia médica de aquellos que no la tienen, no son similares en todo el país. En esta actualización, se brindan elementos sencillos y claros para que el personal de salud pueda diferenciar entre las especies de Tityus de importancia médica de los escorpiones de la familia Bothriuridae, ampliamente distribuidos en la superficie del país. De esta forma, se espera que el diagÂnóstico acertado sobre la especie de escorpión pueda mejorar la atención en el caso de la picadura por animales potencialmente peligrosos. Por otro lado, permitirá diferenciar a los escorpiones sin importancia médica lo que redundará en la mejor utilización de los recursos disponibles en los niveles de atención primaria, ante la emergencia que representa una picadura de alacrán.
Palabras clave: Escorpión; Tityus; Identificación; Argentina.
Abstract. The scorpions of medical importance in the world mostly belong to Buthidae family. In Argentina, members of this family are not numerous, being much most numerous the species from the Bothriuridae family, whose members so far are of no medical importance. Within the three genera of Buthidae that inhabit in the country, only species from Tityus genus can cause severe acÂcidents. The differentiation between the scorpions of highest medical importance in Argentina (Tityus trivittatus), regarding other scorpions, is easy in the provinces of the central region. However, the rules used for the differentiation of medically important scorpions regarding those not dangerous, is not similar through the country. In this update, we provide simple and clear tools for the health personnel to differentiate between species of Tityus with medical importance and the scorpions from Bothriuridae famÂily, widely distributed in the country. Thus it is expected that the accurate diagnosis of the species of scorpions may improve the attention in the case of the sting of potentially dangerous scorpions. On the other hand, the differentiation of the not dangerous scorpions from those with medical importance will result in the best use of the available resources in primary care level, considerÂing the emergency that represents a scorpion sting.
Keywords: Scorpion; Tityus; Identification; Argentina.
INTRODUCCIÓN
Los escorpiones son los animales terrestres más ancestrales respecto a su origen y aparecieron como organismos acuáticos en el SilúriÂco (hace aproximadamente 450 – 425 millones de años). Evolucionaron de organismos acuáticos (Euriptéridos) y se adaptaron a la vida terrestre en el período Carbonífero o Pérmico (hace aproximadamente 325 – 300 millones de años) (Brownell y Polis 2001).
El nombre de escorpiones o alacranes se relaciona con la raíz latina , scorpio, -onis o con el árabe clásicoaqrab (Real Academia Española 2001) que hacen referencia a estos artrópodos, por lo que ambos nombres son sinónimos que indican un mismo animal.
Si bien se los encuentra en casi toda la superficie terrestre, con la excepción de las altas cumbres nevadas y los casquetes polares, su picadura no siempre es de importancia médica.
Todos los escorpiones poseen veneno pero no todos los venenos actúan con mecanismos tóxicos sistémicos sobre los mamíferos (Becerril y col. 1997). Algunas especies, en determinadas zonas del mundo, son responsables de muchas muertes humanas especialmente de niños (Khattabi y col. 2011). De las 1500 - 2000 especies que existirían mundialmente, solo cerca de 30 han demostrado ser de importancia médica (que pueden provocar la muerte a un humano) (Buchler 1971), a estos escorpiones se los llama generalmente "venenosos".
En Argentina, en los últimos años, ha habido un importante aumento de la notificación de acÂcidentes por escorpiones y también de casos graves y mortalidad por su picadura, habiénÂdose relacionado los casos graves y muertes a Tityus trivittatus (Figura 1) y Tityus confluens (Figura 2). Tityus bahiensis, que puede encontrarse habitualmente en la provincia de Misiones, hasta el momento no produjo casos de gravedad en Argentina, si bien puede causar envenenamientos severos en Brasil (Ministerio de Saude 1999).
Figura 1. Ejemplar adulto de Tityus trivittatus. Obsérvese el color castaño claro y las tres líneas longitudinales oscuras bien diferenciadas en el dorso, las pinzas finas y largas (ver figura 3), y la apófisis subaculear (ver figura 4) del telson.
Figura 2. Tityus confluens. Obsérvese el dorso oscuro y las patas y pedipalpos largos y delicados, sin manchas. Nótese la apófisis subaculear en el telson. En general, son de tamaño mediano no superando comúnmente los 6 cm.
Ubicación zoológica
Los escorpiones (Orden Scorpionida) son artrópodos que pertenecen al grupo de los arácnidos (Clase Arachnida), al que también pertenecen las arañas (Orden Araneae), opiliones (Orden Opiliones), solifugos (Orden Solifugae), pseudoescorpiones (Orden Pseudoescorpiones), amblipigios (Orden Amblypigi), uropigios (Orden Uropygi), ricinuleidos (Orden Ricinulei) y los ácaros (Orden Acari), entre otros (Ruppert y Barnes 1996; Brownell y Polis 2001).
Morfología de los escorpiones
Existen numerosas estructuras anatómicas relacionadas con la fisiología de estos animales y que además son útiles para su identificación. El propósito de este trabajo es poder diferenciar a aquellos escorpiones de Argentina cuya inyección de veneno representa un riesgo para el humano, de los que son inofensivos toxicológicamente. Por este motivo, mencionaremos caracteres muy generales para poder identificar a los escorpiones de otros artrópodos comúnmente observados en los hogares, y para poder diferenciar los escorpiones "peligrosos" de aquellos que no lo son.
Figura 3. Morfología general de los escorpiones. A la izquierda vista dorsal, a la derecha vista ventral. Arriba a la derecha, detalle de la parte dorsal del prosoma.
Figura 4. Detalle de los peines y esternón de ejemplares de la familia Buthidae (izquierda) y Bothriuridae (derecha).
Poseen 4 pares de miembros segmentados y articulados (segmentos: coxa, trocánter, fémur, patela, tibia y tarsos).
El cuerpo de un escorpión presenta una parte anterior (prosoma) y una parte posterior (opistosoma). En el prosoma se encuentran diversas estructuras entre las que destacamos los ojos (poseen varios pares), los quelíceros (estructuras en forma de pequeñas pinzas relacionadas con la entrada del aparato digestivo y que le sirven para desmenuzar su alimento, a diferencia de las arañas que los tienen adaptados para inocular el veneno) y los pedipalpos o "pinzas" (que utiliza para capturar a las presas, entre otras cosas).
El opistosoma se divide dos partes: una parte anterior o mesosoma y una parte final o metasoma ("cola"). El mesosoma presenta 7 segmentos dorsales (tergitos) y 5 segmentos venÂtrales visibles (esternitos), en 4 de los cuales se encuentran las aberturas respiratorias. El metasoma se divide en 5 segmentos, tras los cuales hay un último segmento de forma vesicular terminado en un aguijón que se denomina telson. En el telson se encuentran las glándulas productoras de veneno y el acúleo ("aguijón") mediante el cual inocula el veneno a sus presas o atacantes.
Hay numerosas estructuras que permiten identificar a las diferentes familias, géneros y especies de escorpiones, entre ellas los peines, el número de dientes o el número de fulcros de los mismos, granulaciones, presencia o ausencia de pelos en diferentes partes del cuerpo. Sin embargo, en este trabajo solo mencionaremos grandes características que permitan una primera rápida diferenciación entre los grupos de escorpiones y especialmente entre los que son de importancia médica y aquellos que no lo son.
Escorpiones de importancia médica
De las más de 1500 especies de escorpiones que existen mundialmente solo alrededor de 30 presentan importancia médica (Buchler 1971).
En Argentina hay cerca de 60 especies de escorpiones distribuidos prácticamente en toda la superficie continental (Tabla 1). Estos están divididos en dos familias, Buthidae y Bothriuridae, constituidas por varios géneros cada una (Acosta 2005; Ojanguren 2005). Solamente tres o cuatro de estas especies poseen venenos capaces de provocar envenenamiento sistémico en los humanos (Ministerio de Salud 2011).
En el mundo, casi la totalidad de los escorpiones de importancia médica pertenecen a la Familia Buthidae, siendo los géneros Tityus y Centruroides los responsables de los envenenamientos graves y muertes humanas en Sudamérica y Norteamérica, respectivamente (Buchler 1971).
En Argentina, la familia Buthidae está representada por tres géneros: Tityus (con seis especies), Ananteris(con una especie) y Zabius (con dos especies). Hasta el momento solo tres especies de Tityus (T.), T. trivittatus, T. confluens y T. bahiensis (Figura 5) demostraron poseer venenos tóxicos para los humanos y sólo las dos primeras causaron muertes en Argentina (de Roodt y col. 2003, 2009, 2010; Ministerio de Salud 2011). Si bien T. bahiensis puede provocar accidentes graves en Brasil, la mortalidad es mucho menor a la provocada por T. serrulatus (Bucaretchi y col. 1995). Posiblemente esta menor mortalidad comunicada en Brasil, esté relacionada con la ausencia de registros de mortalidad por esta especie en Argentina, hasta el momento.
Figura 5. A la izquierda Tityus trivittatus (Paraná, Entre Ríos), en el centro Tityus confluens (S.F. del Valle de Catamarca, Catamarca) a la derecha Tityus bahiensis (El Soberbio, Misiones). Nótese la tonalidad oscura del dorso en Tityus confluens y en el dorso y pedipalpos de Tityus bahiensis.
Estas especies poseen características sinanÂtrópicas, pudiendo encontrarse en relación a construcciones humanas (Maury 1970).
Es necesario mencionar que además de estas especies, las cuales están ampliamente comprobadas como miembros de la escorpiofauÂna argentina (Ojanguren 2005), se ha descripto, en la provincia de Corrientes, el hallazgo de T. serrulatus, el escorpión de mayor importancia médica en Brasil (Ministério de Saúde 1999; Camargo y Ricciardi 2000). Por ese motivo, debería realizarse una vigilancia dado que esta especie se ha comenzado a encontrar en regiones del Sur de Brasil en relación a la frontera con nuestro país (Roberval BortoÂluzzi y col. 2007).
La familia Bothriuridae, cuyos miembros no poseen venenos que provoquen alteraciones sistémicas en el humano, está representada en Argentina por seis géneros que son Bothriurus, Timogenes,Brachistosternus, Vachonia, Orobothriurus y Urophonius, sumando más de 50 especies (Acosta 2005; Ojanguren 2005). Estas especies en general se encuentran en espacios abiertos, a campo o en zonas peridomiciliarias en algunas regiones. No están directamente relacionadas con construcciones humanas como en general lo está T. trivittatus. Por ejemplo, en la zona de la Ciudad de Buenos Aires, casi la totalidad de escorpiones que se encuentran, provienen de edificaciones y son T. trivittatus, mientras que casi la totalidad del conurbano de Buenos Aires, son Bothriurus bonariensis y son hallados en jardines de quintas, parques o terrenos baldíos (Salomón y de Roodt 2001). Sin embargo, en algunos municipios del conurbano se comenzaron a encontrar T. trivittatus con mucho mayor frecuencia que en años anteriores.
Diferenciación morfológica de escorpiones de importancia médica
Los elementos para clasificar e identificar correctamente a las diferentes especies de escorpiones son muchos y variados, siendo los biólogos especializados en sistemática quienes pueden clasificar con base técnico-científica a las diferentes especies de alacranes. En Argentina existen especialistas en distintas instituciones nacionales y provinciales que entre sus actividades, se dedican a la clasificación sistemática de estos animales. También existe material bibliográfico actualizado que permite identificar a los diferentes grupos y especies de escorpiones (Ojanguren 2005). Para el estudio de la sistemática de estos arácnidos, se refiere al lector a la investigación en la bibliografía científica específica o a la consulta en los centros especializados. La clasificación sistemática de las distintas especies de escorpiones excede ampliamente el objetivo de este trabajo, con el que se busca brindar conocimientos técnicos fácilmente aplicables para poder identificar a los escorpiones de importancia médica.
La diferenciación de alacranes en familias y en algunos casos en especies, puede realizarse con herramientas sencillas, y afortunadamente en Argentina, debido a las características de la escorpiofauna, estas permiten distinguir a aquellos de importancia médica de aquellos que no lo son.
En las grandes ciudades en las que puede hallarse T. trivittatus, el escorpión de mayor importancia médica de Argentina (de Roodt y col. 2003; Ministerio de Salud 2011), también suelen encontrarse (en ellas o en sus alrededores) otras especies pertenecientes a la familia Bothriuridae, que no posee especies de importancia médica. Entre las especies de esta familia de la zona central del país (incluyendo la capital y el conurbano), se destaca por la cantidad de hallazgos Bothriurus bonariensis, que según se detalla en lasFiguras 6 y 7, es fácilmente diferenciable de T. trivittatus, que también habita en este área. La mayoría de los instructivos para la identificación de escorpiones de los diÂferentes Ministerios de Salud de las provincias, así como la mayoría de las comunicaciones dirigidas a la prevención de la población, provenientes de diversas instituciones nacionales, se enfocan exclusivamente en las diferencias entre estas dos especies, lo que es totalmente acertado en ciertas regiones del país, que coinciden con las ciudades más pobladas de Argentina. Considerando estos casos, en Argentina se tiende a afirmar que los alacranes "venenosos" poseen color claro y los "no venenosos" oscuro, lo que es cierto tratándose de T. trivittatus y de B. bonariensis (Figuras 1, 6 y 7). Sin embargo, esta generalización no debe tomarse como algo absoluto en todo el país.
Figura 6. Ejemplar adulto de Bothriurus bonariensis. Obsérvese el color oscuro uniforme, las pinzas cortas y robustas (ver figura 3), y el telson sin apófisis subaculear (ver figura 4).
Figura 7. Diferencias entre los pedipalpos ("pinzas") de Bothriurus y Tityus.
En otras regiones del país fuera del área cenÂtral, pueden encontrarse otras especies de la familia Bothriuridae de color claro. Entre estos se pueden mencionar a los escorpiones de los géneros Timogenesy Brachistosternus, ambos muy comunes en sus áreas de distribución, y que a diferencia de B. bonariensis, son de color amarillo pajizo (Figuras 8, 9, 10, y 12). Debe entonces tenerse en cuenta que, además de varias especies de Tityus, otros escorpiones de los diferentes géneros de la familia Botrhiuridae (no peligrosos) pueden tener color castaño con tonalidades claras, en diversas provincias del país (Tabla 1, Figuras 8 a 12).
Figura 8. Ejemplar adulto de Timogenes elegans. Hembra preñada. Foto de Valerio Vignoli. http://www.ntnu.no/ub/scorpion-files/gallery.htm. Obsérvese la coloración castaño clara del ejemplar. Un adulto puede superar ampliamente los 8 cm.
Figura 9. Ejemplar adulto de Vachonia martinezzi. Foto de Luis F. Moreno. http://ecoregistros.com.ar/site/imagen.php?id=12617.
Figura 10. Ejemplar de Brachistosternus angustimanus. Nótese el dorso algo oscuro y el telson con un largo aguijón con ausencia de apófisis subaculear (como en todos los Bothriuridae) y las "pinzas" cortas. Foto: Julián Tocce.http://ecoregistros.com.ar/site/imagen.php? id=2510
Figura 11. Orobothriurus alticola. Obsérvese el color marrón claro, con tonalidades más oscuras, la ausencia de apófisis subaculear y los pedipalpos gruesos y medianos. Foto: Dr. Andrés Ojanguren-Affilastro.
Figura 12. Urophonius iheringi. Obsérvese la tonalidad clara general y el moteado, así como la ausencia de apófisis subaculear y los pedipalpos bien gruesos. Foto: Dr. Andrés Ojanguren-Affilastro.
Por otro lado, dos escorpiones de importancia médica como T. confluens (presente principalÂmente en el Noroeste Argentino) y T. bahiensis (presente en el Noreste del país, mayormente en la provincia de Misiones), poseen el dorso de color oscuro y uniforme, a diferencia de T. trivittatus (Figuras 1 y 13). Si sólo se considerase "el color" o "tonalidad" como carácter diagnóstico, podría confundírselos con los de poca importancia médica y no actuar de la forma debida ante su picadura. Estas especies pueden diferenciase de aquellas de la familia Bothriuridae, principalmente porque los Tityus poseen apófisis subaculear, elemento que no se encuentra en el telson de los escorpiones de la familia Bothriuridae (Figura 14). Esta estructura permite diferenciar sin dejar lugar a dudas a los Tityus respecto de las especies sin importancia médica.
Figura 13. Tityus bahiensis. Obsérvese el color oscuro y manchas en las patas y pedipalpos, que poseen sus pinzas largas. Pueden llegar a superar los 7 cm de longitud.
Figura 14. Diferencias entre telsones de escorpiones de la Familia Bothruridae y del Género Tityus. A la izquierda, telson de un ejemplar de la Familia Bothriuridae (telsón "simple" y a la derecha telson de Tityus trivittatus en el que se puede observar la apófisis subaculear.
Por los motivos antes mencionados, cuando esto sea posible, debe identificarse correctamente al ejemplar responsable de la picadura, ya que los signos iniciales de inoculación de veneno son muy similares entre los "venenosos" y los "no venenosos": la ocurrencia de un dolor agudo y de gran intensidad en la zona picada. Por esto, no es posible realizar una diferenciación en los períodos iniciales tras la picadura sólo en base a los signos y síntomas clínicos.
La picadura de un ejemplar "oscuro" en provincias como Misiones o Jujuy, no indica necesariamente que haya sido provocada por una especie de la familia Bothriuridae, sino que puede haber sido debida a Tityus confluens (Jujuy, Catamarca, Tucumán, etc.) o a Tityus bahiensis (Misiones, Corrientes, Santa Fe, etc.), ambos con venenos tóxicos para el humano (Figuras 2 y 13). Por otro lado, la picadura por alacranes "claros", no necesariamente indicará que esta fue provocada por un Tityus, ya que varias de las especies de la familia Bothriuridae, poseen tonalidades claras (Figuras 9 a 12).
La presencia de apófisis subaculear, junto a datos referidos a los pedipalpos, no deja dudas respecto a como separar a los ejemplares de la familia Bothriuridae de los Tityus (Figuras 7 y 14). Si bien Ananterisposee apófisis subaculear, este género de escorpión no presenta importancia médica y es extremadamente raro de encontrar en Argentina.
Además de los datos antes expuestos, en ocasiones puede haber dudas o el ejemplar de escorpión puede estar dañado, dificultando el diagnóstico de su especie, género o aún familia. En estos casos, la morfología del esternón de los ejemplares puede ser de mucha ayuda. Las especies pertenecientes a la familia Buthidae (familia en la que se encuentran los escorpiones de importancia médica) poseen un esternón con morfología subtriangular, con una deÂpresión posterior que no llega a dividir su borde posterior, mientras que los pertenecientes a la familia Bothriuridae de Argentina poseen un esternón subpentagonal aplanado en sentido anteroposterior; con dos lóbulos posteriores, que generalmente se ven sólo como dos plaquitas separadas (Ojanguren 2005) (Figura 2).
Medidas a tomar ante un envenenamiento escorpiónico
Tanto la picadura de un escorpión de importanÂcia médica como la picadura de un escorpión cuyo veneno no represente riesgo, son muy dolorosas, por lo que ese síntoma no es de ayuda al momento del diagnóstico. No duele más por ser más "venenoso". Tampoco las alteraciones locales son significativas en ambos casos. Si bien puede haber alteraciones en la zona de inoculación (piloerección, sudoración, hipotermia local) solamente médicos experimentados podrían notar signos locales. Cuando el envenenamiento avanza, es fácil el diagnóstico, pero lamentablemente también es indicativo de la generalización del envenenamiento, lo que siempre debe tratar de evitarse. Una vez que las toxinas están fijadas a los tejidos, el cuadro fisiopatológico se desata y la terapéutica se torna más dificultosa. En este sentido, se estima que el tiempo recomendable para la aplicación del antídoto específico (antiveneno) no debe superar las dos horas (Ministerio de Salud 2011). Esta celeridad en el tratamiento no es exclusiva de los envenenamientos por Tityus sino en todos los envenenamientos sistémicos por escorpiones (Khattabi y col. 2011). En el caso de envenenamiento y tras determinar su graduación clínica, debe evaluarse la posibilidad de la aplicación del antiveneno y la internación en la unidad de terapia intensiva.
Cuando el cuadro se produce por algún escorpión sin importancia médica, el tratamiento solo requerirá latoilette local, el uso de analgésicos o anestésicos locales, si fuese necesario, y las medidas generales inherentes a la lesión traumática debida a cualquier animal no venenoso.
Por estos motivos, la correcta identificación del ejemplar que produjo el envenenamiento tiene suma importancia para la rápida instauración del tratamiento o para tranquilizar al paciente y/o a su familia.
Comentarios
Con estos pocos elementos, puede llegar a diferenciarse fácilmente a los escorpiones de importancia médica en las distintas regiones de Argentina, lo que puede facilitar la función de los equipos de salud, para la rápida distinción de los ejemplares peligrosos de aquellos no peligrosos. El paradigma pregonado sobre que "los escorpiones claritos son peligrosos y los oscuros no", es aplicable a varias regiones y ciudades del país como Buenos Aires, Córdoba, Rosario, Santa Fe, Paraná y otras, en las cuales las especies más comunes (no las únicas) y cercanas al ser humano son T. trivittatus y B. bonariensis. Sin embargo, en otras regiones del país no se puede aplicar esa regla, sino que es necesaria la observación de varios caracteres morfológicos, pero sobre todo la presencia de apófisis subaculear en los telsones; ya que el color o tonalidades (además de la subjetividad de quien observa) no son elementos suficientes para realizar un diagnóstico.
Se ha intentado dar una guía sencilla especialmente para el personal de salud que deba diferenciar ejemplares de alacranes y pueda discriminar fácilmente a aquellos con o sin importancia sanitaria en las diferentes regiones de Argentina. De esta forma, considerando características fácilmente identificables, se brindan herramientas sencillas para poder evitar errores en el diagnóstico de los animales inofensivos de aquellos potencialmente peligrosos.
Agradecimientos: al Dr. Andrés Ojanguren-Affilastro del Museo Argentino de Ciencias Naturales "Bernardino Rivadavia" y miembro del CONICET, por facilitarnos fotos de Urophonus y Orobothriurus, especies de Bothriuridae no muy frecuentes.
Bibliografía citada
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jueves, 28 de enero de 2016
marcadores bioquimicos cardiacos
Introducción a la guía práctica: marcadores bioquímicos cardíacos.
J. I. A. Soler Díaz.
Médico. Especialista en Análisis Clínicos.
Área 14 del Mapa Sanitario Valenciano. Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat.
Hemos tratado de hacer una Guía práctica y útil, de manejo de resultados de los marcadores Bioquímicos Cardíacos, con el fin de poder facilitar el diagnóstico de una Lesión Miocárdica, para su más correcto tratamiento.
En el Laboratorio de nuestro Hospital comenzamos a hacer mediciones de los nuevos marcadores cardíacos (Troponina I y T) en el año 1994.
Hemos trabajado con la Troponina T, la troponina I, la Mioglobina, la CK-MB masa, etc.
Publicamos un libro en el año 1996: “Nuevos Marcadores Bioquímicos Cardíacos en el Infarto Agudo de Miocardio. Casos Clínicos”. En él se estudia la Troponina I, la CK-MB masa y actividad, la CK Total, el Índice de Corte y la Mioglobina.
En estos momentos, año 2002, hay muchos Laboratorios de Análisis Clínicos, de Hospitales, en España, que aún no efectúan estas mediciones y basan su perfil analítico cardíaco en determinaciones tradicionales, como la CK Total, La CK-MB actividad, la GOT y la LDH.
Los Laboratorios de Análisis Clínicos que ya efectúan la dosificación de los nuevos parámetros se encuentran, a veces, con un problema: la variedad en la Interpretación Clínica de éstos Datos de Laboratorio, los parámetros que se solicitan, cuando se piden y cuantas veces se piden.
Es importante encontrar Marcadores de Lesión Miocárdica más precoces, más sensibles y con una mayor especificidad.
Mientras tanto, hemos de conformarnos con lo que tenemos, que ya es mucho.
Tenemos que aprender a utilizar la información clínica que nos brinda estos nuevos Marcadores Cardíacos.
Es por esto, repetimos, el haber confeccionado esta Guía práctica de manejo de resultados de los Marcadores Bioquímicos Cardíacos, para el Diagnóstico de la Lesión Miocárdica Obstructiva Mayor y Menor, y las no obstructivas: Miopericarditis.
En la actualidad, debemos replantearnos una serie de conceptos, que se llevan manejando desde hace “mucho tiempo”, con respecto a la Lesión Miocárdica Aguda.
Hemos de manejar combinaciones útiles y prácticas de los Marcadores Bioquímicos Cardíacos:
Preferiblemente: Mioglobina, Troponina I (2ª generación), CK Total, CK-MB masa, Índice de Corte, PCR y LDH.
En un Servicio de Puertas de Urgencia, se pueden utilizar la Mioglobina, la Troponina I y la LDH. Estos tres parámetros son suficientes para diagnosticar un Síndrome Coronario Agudo.
El seguimiento de este Síndrome Coronario Agudo, en las Unidades Médicas de Vigilancia y Cuidados Intensivos, se debe hacer con todos los parámetros del perfil analítico cardíaco mencionado al principio.
La incorporación reciente de la Proteína C Reactiva Ultrasensible (reactante de fase aguda y marcador de inflamación, junto con el fibrinógeno), puede ayudar mucho en el pronóstico de la lesión miocárdica crónica y aguda.
La sensibilidad de las Troponinas ha aumentado muchísimo, con respecto al año 1996. Antes, era raro poder captar una Angina Inestable con este reactivo, frente a la cantidad de Infartos Agudos de Miocardio que sí se diagnosticaban.
Hoy día, debido al aumento de la sensibilidad de la troponina I y T, hemos de pensar, que cuando éstas son positivas, estamos frente a una Lesión Aguda Miocárdica, ya sea: una Angina Inestable (y su variedad de Prinzmetal), una Miopericarditis o un Infarto Agudo de Miocardio (IAM), etc.
Cuanto más grave y extenso sea el Daño Miocárdico, más altos serán los valores de la Troponina.
Cuanto menos severo sea el daño Miocárdico, menos elevados serán los valores de la Troponina.
La Troponina I, ofrece un ruido analítico desde 0.03 ng/mL, siendo normal hasta 0.08 ng/mL en personas sanas.
A partir de 0.10 ng/mL, nos encontramos con una positividad que implica daño Celular Miocárdico Menor y temporal, que puede derivar a una Daño Mayor y permanente (infarto agudo de miocardio o IAM).
A partir de 1.00 ng/mL, podríamos afirmar, sin temor a equivocarnos, que estamos frente a un daño Miocárdico Mayor (necrosis miocárdica, independientemente de la causa, obstructiva o no, que la ha provocado).
Por último, debemos repasar una serie de conceptos, antes de seguir adelante, el grado de lesión Miocárdica causada por una obstrucción coronaria depende de:
· El territorio irrigado por el vaso lesionado.
· La obstrucción completa o no del mismo.
· La duración de la oclusión coronaria.
· La cantidad de sangre suministrada por los vasos colaterales al tejido afectado.
· La necesidad de oxígeno del miocardio, cuyo aporte sanguíneo se ve súbitamente reducido.
· Los factores naturales que pueden producir una lisis espontánea y precoz del trombo oclusivo o no.
· La suficiencia de la perfusión miocárdica en la zona del infarto, cuando se restablece el flujo en la arteria coronaria obstruida.
Los mecanismos por los cuales se presenta una angina inestable son:
· Formación de un trombo no oclusivo (a menudo plaquetario) sobre una placa aterosclerótica fisurada.
· Obstrucción dinámica, bien por espasmo de arteria coronaria epicárdica (angina variante de Prinzmetal), bien por vasoconstricción anormal de la microcirculación coronaria, como en la angina microvascular.
· Estrechamiento luminal orgánico grave, tal como ocurre en la reestenosis tras una IPC.
· Inflamación arterial que favorece la trombosis.
· Aumento de la necesidad de oxígeno por el miocardio, debido a situaciones tales como la taquicardia.
Definimos la Angina Inestable, variante de Prinzmetal, como episodios recidivantes y prolongados de isquemia grave causados por el espasmo intermitente y localizado de una arteria coronaria.
Cerca de las ¾ partes de los enfermos presentan una oclusión fija (con un diámetro luminal equivalente al 50 a 70% del normal) a 1 cm del lugar del espasmo.
La Angina de Pecho Estable, se desencadena en condiciones de esfuerzo físico, durante las emociones, o durante la digestión o por acción del frío y se alivia con el reposo y la acción de vasodilatadores coronarios (nitroglicerina: solinitrina).
Definimos Infarto (del latín: “infartus”, relleno), como una porción del parénquima privada súbitamente de circulación sanguínea por obstrucción de vasos arteriales y al conjunto de fenómenos morbosos (isquemia Þ necrosis) consecutivos a esta obstrucción.
Por tanto, hemos de empezar a pensar que un episodio de Angina Inestable es un “MICROINFARTO Agudo de Miocardio”, que ocasiona Daño Celular Miocárdico Menor y que puede positivar o no la Troponina, dependiendo de la mayor o menor sensibilidad de esta (casas comerciales del reactivo) y de la duración del episodio.
Un MICROINFARTO (Daño Miocárdico Menor: Angina Inestable) puede derivar a un Infarto Agudo de Miocardio (IAM: Daño Miocárdico Mayor).
Hemos de redefinir el concepto de un episodio agudo de Angina Inestable con Daño Celular, como un “microinfarto” o daño Miocárdico Menor o Síndrome Coronario Agudo.
La Troponina es un marcador predictivo de infarto agudo de miocardio (IAM) en la Angina Inestable y de muerte en la necrosis miocárdica (infarto agudo de miocardio o IAM).
Un factor pronóstico, que puede predecir éstas posibilidades es el aumento de los valores (4.1 veces) sobre la normalidad, de la Proteína C Reactiva Ultrasensible.
Una Angina Inestable, con una cifra de Proteína C Reactiva Ultrasensible (PCR) Ultrasensible, aumentada (4.1 veces el valor sobre la normalidad), tiene mal pronóstico en las siguientes horas o días.
El cardiocito proporciona Troponina a la sangre a través de su membrana (Troponina del citosol), en personas sanas (0.03 a 0.08 ng/mL).
A partir de 0.10 ng/mL, comprendemos que existe una digestión proteolítica por enzimas lisosómicas, sin ruptura de la membrana, con aumento de los valores de Troponina en sangre.
Cifras mayores de Troponina en sangre (> 1ng/mL), implican una ruptura de la membrana celular del cardiocito y un daño Miocárdico Mayor: Necrosis MiocárdicaCAPÍTULO 1.1. MARCADORES SÉRICOS BIOQUÍMICOS CARDÍACOS. LA MIOGLOBINA.
J. I. A. Soler Díaz, M. Garrido Fernández, R. Navarro Castelló, J. Díaz Torres.
La Mioglobina (Myo).
La Mioglobina (Myo), es una proteína monomérica de peso molecular relativamente bajo (17800 daltons), que fija el oxígeno del músculo estriado (cardíaco y esquelético).
Es incapaz de ceder oxígeno, excepto en situaciones de tensión de oxígeno extremadamente bajas.
Su función fisiológica más probable, actualmente en discusión, consiste en facilitar la difusión de oxígeno en la célula muscular.
Aunque la Mioglobina (Myo) es un indicador diagnóstico de IAM, no es un marcador específico, pues el daño músculo – esquelético, incluso el ejercicio extremo, puede conducir a la cesión de cantidades medibles de Myo en la circulación.
Tras una necrosis del músculo esquelético y cardíaco, se produce un aumento de la concentración sérica; no presenta, pues, especificidad miocárdica.
Su principal ventaja radica en la rapidez de su elevación en sangre, siendo actualmente la prueba diagnóstica más precoz del Infarto Agudo de Miocardio.
Aparece de 2 a 3 horas después del accidente isquémico, siendo útil, por tanto, entre otras consideraciones clínicas y electrocardiográficas, para tomar una decisión terapéutica importante, como, por ejemplo, la instauración de un tratamiento fibrinolítico.
La Mioglobina (Myo) alcanza la máxima concentración entre las 6 – 8 – 12 horas después del inicio de la crisis y vuelve a la normalidad a las 24 a 36 horas después del inicio de los síntomas [se elimina con rapidez por la orina, siendo captada en Análisis Clínicos con las tiras de bioquímica seca de medición de Anormales en Orina. La medición de hematíes por lisis produce hemoglobina, variando el color de la tira. Este color también varía cuando hay hemoglobina. El modo distinguir la Hemoglobina de la Mioglobina en orina es mirar el Sedimento Urinario y observar si hay hematíes (Hemoglobina) o no (Mioglobina), o bien hacer una CK Total en suero y ver si está aumentada (rabdomiolisis)].
Facilita, también, la detección de una recidiva de infarto (REINFARTO), porque los niveles ascienden rápidamente (más que los de la CK MB masa). Por tanto, sirve para la monitorización de la evolución de la Lesión Cardíaca.
Nos proporciona información sobre una posible EXTENSIÓN de la NECROSIS MIOCÁRDICA, si sus cifras no vuelven a la normalidad en el tiempo estimado normal (24 a 36 horas después del IAM).
Los valores de Mioglobina (Myo) son más elevados en el hombre que en la mujer (por la diferencia de masa muscular), aumentando con la edad en ambos sexos (por la destrucción muscular).
Según Grenadier y otros autores, la sensibilidad de la Mioglobina (Myo) es del 100% desde la tercera hora tras el inicio de los síntomas de la necrosis miocárdica. Por tanto, presentaría un valor predictivo negativo importantísimo en el caso de no existir un IAM (100%).
Otras situaciones conocidas que producen aumento de Mioglobina (Myo) son la cirugía, la insuficiencia renal, las lesiones del músculo esquelético, choques eléctricos, distrofias musculares, rabdomiolisis y anoxia. También el ejercicio físico, sobre todo en individuos no entrenados.
Por tanto, la Mioglobina (Myo) no es un indicador específico de Daño Miocárdico y su valor específico es debido a su aparición precoz en sangre.
Con la instauración de la Reperfusión, las cifras de Mioglobina (Myo) se elevan más que sin esta.
Es muy importante, valorar que se de un INCREMENTO, o no, de la cifra inicial de Myo, en mediciones seriadas de esta.
Cuando un paciente entra en Urgencias, con un dolor precordial, y sospechamos un Síndrome Coronario Agudo, lo primero que hacemos es tumbarle en una cama y naturalmente no le dejamos hacer ejercicio.
Si dosificamos la Mioglobina (Myo), en un primer análisis, y es normal o elevada, debemos esperar de 1 hora a 2 horas, y repetir la dosificación en un segundo análisis. Si hay incremento de la Myo, hay razones suficientes para pensar que puede haber un Síndrome Coronario Agudo.
El intervalo de ensayo es de 0 a 900 ng/mL.
Posee una sensibilidad del 91%.
Con un valor predictivo negativo del 100%, en dos dosificaciones entre las 2 – 3 – 6 horas desde el inicio de los síntomas.
Es un marcador sensible para monitorizar reinfartos, mucho más útil (por la rapidez) que la CK MB masa. Recordemos que el paciente con un IAM está tumbado y no haciendo ejercicio, en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Los valores de referencia son: 85 – 90 ng/mL
Cinética de la Mioglobina (Myo).
Cinética de la Mioglobina en la fibrinolisis
Cinética de la Mioglobina en el infarto agudo de miocardio
Cinética de la Mioglobina en el Reinfarto de miocardio
Cinética de la Mioglobina en la valoración de la necrosis miocárdica
Fisiología de la hemoglobina y mioglobina.
La Troponina (Tn) es el complejo proteínico regulador de la función contráctil del músculo estriado.
Consta de tres componentes polipeptídicos distintos:
- Troponina C, que fija el Calcio (Ca).
- Troponina T (TnT), que liga el complejo troponina a la tropomiosina.
- Troponina I (TnI), que es la subunidad inhibidora del complejo troponina-tropomiosina.
Este complejo sirve para regular la interacción calcio-dependiente de actina y miosina, por eso juega un papel integral en la contracción muscular.
Cada una de estas tres subunidades de Troponina existe en diferentes isoformas, que son específicas del tipo de fibra muscular del que proceden.
LA TROPONINA I (TnI).
La Troponina I existe en tres formas moleculares distintas (isoformas), que son codificadas por tres genes distintos y corresponden a isotipos específicos encontrados en fibras de músculo rápidas, fibras de músculo lentas y corazón.
La Troponina I tiene 30 residuos extra en el amino terminal. Su secuencia de aminoácidos muestra aproximadamente un 40% de heterogeneidad con las dos isoformas musculares esqueléticas (rápida y lenta).
Es expresado en el atrio y ventrículo del corazón, contribuyendo, todo ello, a que este analito sea un marcador de laboratorio cardio-específico.
Esta isoforma cardíaca es cedida precozmente (3 a 4 horas) después de una Lesión Miocárdica Menor (Angina Inestable) o Mayor (infarto agudo de miocardio o IAM).
Persiste en plasma durante, al menos, 7 a 9 días. Se ha demostrado su eficiencia para el daño miocárdico, particularmente, en presencia de daño concomitante del músculo esquelético.
Debido a su cardioespecificidad es muy útil, por ejemplo, en el diagnóstico del daño miocárdico en los deportistas tras realizar un esfuerzo físico.
Hasta ahora, concentraciones elevadas de TnI se han encontrado solamente después del daño miocárdico (incluyendo la miopericarditis); por tanto, podemos decir, pues, que la TnI es absolutamente cardioespecífica.
La Troponina T (TnT).
La Troponina T ha sido considerada, junto a la Troponina I, como uno de los principales descubrimientos de actualidad para el diagnóstico precoz (elevación en sangre a las 4 a 6 horas del comienzo de los síntomas) de la Lesión Cardíaca, por su sensibilidad y especificidad.
Esta determinación está disponible, en el mercado, en sangre total, obteniéndose el resultado de una forma muy rápida. Nos proporciona un resultado cualitativo (positivo o negativo).
También está disponible la forma cuantitativa.
Intracelularmente, la Troponina, tanto la I como la T, existe en dos formas: una “miofibrilar” y otra “citosólica”, representando ésta última un 6.6% de la total.
Es la forma citosólica la que se libera después de un Daño Miocárdico Menor (Anginas Inestables). A partir de 0.1 ng/mL.
En personas sanas, podemos encontrar cifras desde 0.01 a 0.08 ng/mL.
La forma miofibrilar es liberada después de la necrosis miocárdica: Daño Miocárdico Mayor (IAM, Miopericarditis).
La Troponina T persiste en sangre más tiempo que la Troponina I (de 10 a 14 días), pero es un poco menos precoz.
La Troponina T aparece en sangre, de forma patológica, en pacientes dializados crónicos. Proviene del tejido muscular en regeneración (Trabajos 92 y 97 – S 126, S 127 Clinical Chemistry, Vol. 43, Nº 6, 1997).
También se positiva en sangre, en los accidentes cerebro-vasculares (AVC).
Por tanto, actualmente, es menos cardioespecífica que la TnI, pero indudablemente, tiene una gran validez para la demostración del Daño Miocárdico Mayor o Menor.
Las Troponinas T e I, cuando son positivas en la Angina Inestable (“microinfarto”), marcan un pronóstico desfavorable para el paciente, hacia un Daño Miocárdico Mayor: Necrosis Miocárdica por Infarto Agudo.
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